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Info
Sig.
Cosenza,
IPOVISIONE
ANAMNESI GENERALE
Patologie Pregresse o in Atto:
Limitazioni Indipendenti dal Deficit Visivo:
Fattori di Rischio:
Fumo:
Si Molto
Si Poco
No Ho Smesso
No
Alcool:
Si Molto
Si Poco
No Ho Smesso
No
Menopausa:
No
Si Naturale/Chirurgica
Età:
Disturbi del Sonno:
Terapie Mediche in Atto:
Psicofarmaci:
Si Saltuariamente
Si Con Continuità
No
Visite Psicologiche/Psichiatriche Pregresse:
Con Chi Vive:
Coniuge
Famiglia
Solo
Altro
Scolarità:
Elementare
Medie Inf.
Medie Sup.
Laurea
Anamnesi Lavorativa
Qual è la sua occupazione?
Ha dovuto cambiare o modificare il proprio lavoro attuale?
Si
No
Vorrebbe cambiare qualcosa del proprio lavoro attuale?
Ha già consultato centri di riabilitazione visiva e/o eseguito trattamenti riabilitativi?
Si
No
Se sì, specificare se e quali ausili le sono stati prescritti:
La sua acuità visiva è cambiata nell'ultimo mese?
Si
No
È soggetta a fluttuazioni giornaliere?
Si
No
È cambiata dall'ultimo controllo oculistico?
Si
No
Riesce ancora a vedere la TV?
Si
No
Riesce a leggere lettere grandi (titoli)?
Si
No
Riesce a leggere lettere piccole (testo)?
Si
No
Se NO, da quanto tempo?
Riesce a scrivere assegni, parole crociate, ecc.?
Si
No
Ha problemi di fotofobia e abbigliamento?
Si
No
Orientamento e Mobilità
Esce da solo?
Si
No
Usa il bastone?
Si
No
Percorri lunghe distanze?
Si
No
Riesci a compiere attraversamenti semplici?
Si
No
Riesci a compiere attraversamenti semaforici?
Si
No
Attività Domestica
Riesci a cucinare?
Si
No
Riesci a mangiare da solo?
Si
No
Utilizzi le posate?
Si
No
Utilizzi strumenti da taglio?
Si
No
Riesci a versare i liquidi?
Si
No
Riesci a fare pulizie?
Si
No
Riesci a cucinare?
Si
No
Riesci a bricolage?
Si
No
Riesci a stirare?
Si
No
Riesci a fare pulizie?
Si
No
Riesci a gestire l'ordine di indumenti/biancheria?
Si
No
Cura di Sé
Riesci a lavarti?
Si
No
Riesce a vestirsi?
Si
No
Riesci a radersi?
Si
No
Compliance Personale
Valutazione della compliance personale:
Pessima
Discreta
Buona
Compliance Familiare
Valutazione della compliance familiare:
Pessima
Discreta
Buona
Finalità e obiettivi che ci si prefigge con il trattamento:
Anamnesi Oculare
Anamnesi Oculare:
Occhio Migliore:
OD
OS
Tono Oculare:
OD:
OS:
Fundus
OD:
OS:
Campo Visivo/Microperimetria
OD:
OS:
Visus Lontano
Naturale:
OD:
OS:
Corretto:
OD:
OS:
Binoculare:
Visus Vicino
Corretto:
Binoculare:
Fissazione OD:
Centrale
Eccentrica
Stabile
Instabile
Fissazione OS:
Centrale
Eccentrica
Stabile
Instabile
Sensibilità al contrasto OD:
Sensibilità al contrasto OS:
Prova con Sistemi:
LONTANO:
Galileiano:
Potere OD:
Potere OS:
Kepleriano:
Potere OD:
Potere OS:
Filtro selettivo:
Tipo OD:
Tipo OS:
Altro:
VICINO
Illuminazione:
Ipercorrezione OD:
Ipercorrezione OS:
Aplanatico:
Potere OD:
Potere OS:
Galileiano:
Potere OD:
Potere OS:
Kepleriano:
Potere OD:
Potere OS:
Altro:
Velocità di lettura (par/min):
Testo:
Note:
Esercizi di lettura:
Terapie previste:
Esami Strumentali Allegati
Esame
Si
No
Fluorangiografia Retinica
Angiografia Retinica al Verde di Indocianina
OCT
Perimetria
Esami Elettrofisiologici
L'Ortottista Assistente in Oftalmologia:
Si invia allo specialista di fiducia.
NO
Si
Invia
